背景

• 手术干预是恢复急性跟腱断裂（AATR）功能的基石，但缺乏手术管理的循证指南
• AATR 在体力活跃人群中常见，发病率上升，最佳管理存在争议，非手术和手术管理各有优缺点

方法

目标人群和指南范围

• 适用于参与 AATR 手术管理和术后护理的骨科医生和康复医生
• 目标人群为 18 - 60 岁接受手术修复的 AATR 成人患者

指南制定委员会

• 工作组进行系统评价，起草初始建议
• 内部由方法学专家、骨科临床医生和其他利益相关者审核
• 外部审核进一步完善和验证建议

关键问题选择

• 邀请三大洲 40 位足踝外科医生参与
• 通过广泛文献回顾识别潜在临床问题和不良事件
• 发放问卷评估问题相关性和优先级，获 11 份有效回复
• 指南指导委员会按 PICO 框架审查讨论，确定 9 个临床问题

制定过程

• 采用全新设计，包括文献搜索、证据评估、推荐分级和多轮专家共识，遵循国际认可标准

文献搜索和文章选择

• 关键问题作者和方法学家共同确定搜索关键词和策略
• 搜索 1980 年 1 月至 2025 年 7 月的多个数据库
• 筛选合格研究，排除编辑文章、信件等，去除重复后独立筛选标题和摘要，评估全文

证据评估和推荐分级

• 按研究设计使用既定工具评估研究质量，RCT 用 Cochrane 偏倚风险工具，非随机研究用纽卡斯尔 - 渥太华量表
• 用 GRADE 方法确定证据强度和推荐等级，证据分为高、中、低、极低，推荐分为强、弱和专家共识

共识制定和批准

• 证据评估后制定草案，进行两轮德尔菲共识
• 用 9 点李克特量表评估同意程度，≥ 70% 成员强或中度同意则接受建议
• 未达成初始共识则修订后重新投票，最终达成所有项目共识

结果与讨论

手术治疗 AATR 的指征

• 推荐：年龄 ≥ 18 岁、活跃高需求患者或运动员、肌腱触诊等测试阳性且软组织保存良好、影像学确诊原发性急性完全断裂时，建议手术管理（推荐强度：弱；证据水平：低）
• 说明：手术和非手术治疗各有效果，手术干预可降低再破裂率，在病假时长等方面有更好结果，但需考虑手术并发症风险
• 补充：患者年龄≥18 岁；活跃、高需求患者或运动员；肌腱触诊和小腿挤压试验阳性，软组织保存良好；影像学（MRI、超声）确诊原发性急性完全断裂

手术的最佳时机

• 推荐：AATR 手术在受伤后 2 周内进行可能效果最佳，诊断后及时干预；延迟就诊（伤后 2 - 4 周），若肌腱残端结构可行，仍可考虑急性修复技术（推荐强度：强；证据水平：高）
• 说明：早期手术可直接修复，保存肌肉力量，促进肌腱愈合，降低并发症，缩短康复时间；伤后 30 天内修复，若肌腱残端可行也可获可接受结果
• 补充：伤后 2 周内手术效果最佳，建议确诊后及时干预；延迟就诊（伤后 2 - 4 周），若肌腱残端结构仍可行，可考虑急性修复技术

手术时患者的最佳体位

• 推荐：手术中俯卧位和仰卧位均可获得相似功能结果；仰卧位时，手术腿置于“4”字位以暴露跟腱内侧（推荐强度：强；证据水平：中度）
• 说明：两种体位都能暴露关键解剖结构，俯卧位视野好但设置时间长、气道管理复杂且有并发症风险；仰卧位操作效率高、并发症风险低
• 补充：俯卧位最常用，仰卧位也可获得相似功能结局，仰卧时手术腿呈“4”字位以暴露跟腱内侧

开放手术与微创手术的选择

• 推荐：微创手术功能结果与开放手术相当，并发症发生率更低（推荐强度：强；证据水平：中度）
• 说明：微创手术安全有利，感染率低、手术时间短，但有轻微腓肠神经麻痹风险；两种手术功能结果、美容效果等相当；经皮内镜辅助跟腱修复安全且有成本优势，适用于老年患者
• 补充：微创手术功能结局与开放手术相当，并发症发生率更低

应使用的缝合配置

• 推荐：Krackow、Bunnell 和 Kessler 配置及其改良缝合技术可安全使用（推荐强度：专家共识；证据水平：极低）
• 说明：各种缝合配置功能结果相当，但各有技术和生物力学特点
• 补充：可安全采用 Krackow、Bunnell 和 Kessler 构型及其改良缝合技术

是否需要进行一期增强

• 推荐：不建议进行一期增强（推荐强度：强；证据水平：低）
• 说明：现有证据未显示增强比标准端 - 端一期修复有临床意义的优势，增强手术通常增加手术时间、发病率和成本，且不改善功能结果或降低再破裂率
• 补充：不建议进行初次增强

何时开始主动无负重活动范围和负重

• 推荐：术后第二天开始鼓励早期膝关节和脚趾活动范围锻炼，同时建议使用膝下石膏和拐杖进行部分负重；术后 2 周可开始主动非负重踝关节活动范围锻炼；术后第二周起，在保护性步行靴支持下逐渐过渡到完全负重（推荐强度：强；证据水平：中度）
• 说明：早期功能康复方案安全有效，与传统固定相比，可促进运动、力量恢复和患者满意度，降低并发症发生率
• 补充：术后第二天开始鼓励早期膝关节和脚趾活动，建议使用膝下石膏和拐杖部分负重；术后 2 周可开始主动非负重踝关节活动；术后第二周起，在保护性步行靴支持下逐渐过渡到完全负重

恢复正常行走和运动的合适时间

• 推荐：建议患者术后 2 - 3 个月恢复行走能力，3 - 4 个月恢复慢跑，4 - 6 个月开始特定运动训练，6 个月后一般可完全恢复受伤前运动参与，但具体时间因运动而异（推荐强度：专家共识；证据水平：极低）
• 说明：术后恢复时间因康复方案、患者活动水平和运动需求而异，不同研究报告差异较大
• 补充：建议患者术后 2 - 3 个月恢复行走能力，3 - 4 个月恢复慢跑，4 - 6 个月开始专项运动训练，6 个月后一般可完全恢复伤前运动参与，但具体时间因运动项目而异

患者参与决策

• 外科医生应与患者共同决策，考虑治疗方案、预期康复、重返工作和运动情况以及患者年龄、活动水平、职业和个人偏好等因素

指南总结

• 目的：提供循证建议，辅助外科医生决策，提高手术治疗质量
• 优势：首个专门针对急性跟腱断裂手术治疗的指南，整合最新高质量证据，多中心专家参与制定，具有广泛适用性
• 局限性：现有文献存在差距，部分临床问题无明确建议，可能存在发表偏倚
• 未来研究方向：探索营养补充剂、生物材料、细胞疗法、生物打印、基因疗法和抗炎剂等新兴策略